
В 2012 и 2013 годах японская компания Olympus расследовала случаи острой госпитальной инфекции во Франции и Нидерландах. В больницах этих стран было выявлено более двадцати случаев заражения после проведения гастродуоденоскопии (обследование желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием специальной оптоволоконной трубки) при помощи дуоденоскопа TJF-Q180V.
Как оказалось, конструктивные особенности инструмента не позволяют проводить полноценную стерилизацию некоторых его частей, вводимых в организм пациента. Это привело к заражению пациентов при проведении обследования. Компания расследовала эти случаи и сообщила о них европейским клиентам и регуляторам.1, 2
В США компания избрала иную тактику — возможно, потому, что за американский рынок отвечали другие менеджеры в центральном офисе в Японии. Американский вице-президент Olympus Лора Стормс, зная о европейском расследовании и о подобном случае инфицирования в Питтсбурге, спросила главной офис, должен ли американский офис известить больницы о дефектных дуоденоскопах. Главный менеджер по качеству, Сусуму Нишана, ответил из Токио: «Хотя нет необходимости сообщать всем клиентам, вам следует информировать того клиента, которы задаст соответствующий вопрос.» Далее в сообщении Нишана значилось, что проведенная в центральном офисе Olympus оценка рисков, дала результат «приемлемо».1, 2 Т.е. фактически американскому офису было дано указание не информировать больницы об опасности использования дуоденоскопа.

Таким образом, с 2013 года компании было известно о риске, которому она подвергает пациентов. Проблема дефектного продукта периодически «всплывала» на протяжении нескольких лет, но компания упорно отказывалась от того, чтобы информировать больницы, а также начать устранять дефекты продукта. И только когда в нескольких городах (Сиэтле, Питтсбурге и Лос-Анджелесе) возникли серьезные вспышки инфекций, и делом заинтересовался конгресс США, опасный продукт был отозван с рынка для устранения дефектов. К тому моменту от инфекций погибло 35 пациентов.3
Внутренняя коммуникация Olympus
В процессе расследования было установлено, что во время вспышки инфекции в Нидерландах в 2012 году, компания Olympus наняла независимого эксперта для изучения причин вспышки. Эксперт установил, что устройство дуоденоскопа не позволяет полное удаление крови и тканей пациента после проведения процедуры. В результате становится возможен перенос инфекционных агентов от пациента к пациенту.
Независимый эксперт порекомендовал Olympus провести расследования во всех странах, где продается продукт, и удалить его с рынка. Однако компания решила этого не делать. 1, 2

К февралю 2013 года компании стало известно еще о трех крупных вспышках инфекции. Но на этот раз — в США. И именно тогда Лора Стормс и обратилась в центральный офис Olympus с вопросом об информировании больниц и врачей.
Спустя всего несколько часов Стормс и сама начала получать вопросы от ее американских подчиненных. Основной вопрос был следующий: «Почему предупреждение о риске заражения было разослано только в Европе?»
Последовала переписка между американским и японским офисом. Японская сторона настаивала на том, что вспышки инфекции в США были вызваны неправильной обработкой использованного инструмента. Однако никаких доказательст этого у японского офиса Olympus не было и быть не могло. Вывод о плохой обработке инструмента в больницах строился на той предпосылке, что инструкции компании по обработке инструмента всегда обеспечивали адекватную очистку, а, значит, причина в нарушении этих инструкций.2

Чего не учел японский офис, так это того, что продукты могут несколько отличаться, и то, что работает для всех эндоскопических инструментов может не сработать для конкретной модели дуоденоскопа.
Внешняя коммуникация Olympus
В 2014 году проблема с опасными дуоденоскопами попала в поле зрения профессора Университета Северной Каролины Уильяма Руталы. Он написал в американский офис Olympus о том, что он протестировал множество дуоденоскопов в своей лаборатории, и 40% из них оказались зараженными даже после проведения всех процедур согласно инструкции компании. Руководитель отдела инфекционного контроля в США вновь обратилась к японским коллегам. И вновь центральный офис принял решение не информировать американские больницы. К тому моменту около 350 пациентов в 41 больнице оказались инфицированы из-за использования дефектного продукта Olympus.2
Наконец, в 2015 году американские надзорные органы опубликовали предупреждение, касающееся использование дуоденоскопа. После этого Olympus все-таки проинформировал больницы о случаях заражений. Однако компания не сообщила клиентам о дефекте ее продукта, а в очередной раз подчеркнула необходимость «уделять особое внимание очистке инструмента». И вновь не последовало отзыва продукции.
Использование дуоденоскопов продолжилось до января 2016 года, когда конгресс США опубликовал отчет о расследовании причин вспышек инфекции. Только после этого Olympus начал отзывать свои продукт для устранения дефектов.
Когда причины вспышек инфекции стали известны, последовали судебные иски.
Каковы причины?

Можно предполагать три причины столь упорного нежелания Olympus проинформировать больницы о случаях заражения и отозвать продукт.
Возможно дело в банальной жадности. Эндоскопические инструменты Olympus занимают значительную долю американского рынка, и компания не хотела терять свою выручку. С другой стороны, риски штрафов, судебных издержек и репутационных потерь были слишком очевидны, чтобы игнорировать их.
Не исключено, что проблема в плохой коммуникации. Возможно, информация о проблемах с продуктом попадала не тем людям, которым должна была бы попадать. Результатом стали неправильные решения.
Есть и третий вариант. Возможно компания была настолько уверена в своих инструкциях и процедурах, что попросту не поверила ни независимому эксперту, расследовавшему заражения в Голландии, ни американским больницам, ни профессору из Университета Северной Каролины.
Но каковы бы ни были непосредственные причины случившегося, данная история демонстрирует низкий уровень социальной ответственности компании, а также формализм и бюрократизированность сознания ее работников, для которых соблюдение субординации и формальных процедур оказались важнее жизни пациентов и репутации компании.
Доплонительно: Компания, ставшая олицетворением корпоративной жадности
- Mangan D. 35 deaths linked to scope infections after Olympus told execs not to warn hospitals. CNBC. Jul 25, 2016
- Terhune C. Olympus told its U.S. executives no broad warning about tainted medical scopes was needed, despite superbug outbreaks. Los Angele Times. Jul 24, 2016.
- Raymond N. Olympus unit pleads guilty to resolve U.S. duodenoscope probe. Reuters. Dec 10, 2018.
- Изделия медицинского назначения, медицинское оборудование, медицинская техника. Medical Devices Regulatory Compliance .
На главную ИЛИ ЧИТАТЬ ЕЩЕ:
Ford Edsel — любимый бизнес кейс Билла Гейтса. Какие уроки можно из него извлечь?
История Ford Edsel - классический пример, демонстрирующий серьезные ошибки в разработке и маркетинге. Это один из любимых бизнес-кейсов Билла Гейтса. На ошибках, …Не можешь создать — купи. Способности и возможности компаний.
Способности и возможности компаний демонстрируют противоположно направленные тенденции. По мере роста возможностей, их способности идут на убыль. Примеры Google, Electronic Arts, Gilead.«Уважаемый богатый подонок…» К чему может привести ошибка при рассылке информации клиентам
Ошибка при рассылке информации клиентам может привести к весьма курьезным последствиям и нередко впоследствии требует извинений. В этом убедились...Новый символ статуса для работников 21 века
Такие символы статуса как личные кабинеты и машины с водителем устарели. Опросы свидетельствуют, что в 21-м веке новый символ статуса...Аналитический паралич. Пример Kodak
Аналитический паралич - опасное состояние, когда избыточный анализ препятствует принятию решений. Подобное состояние привело Kodak к банкротству.
Atari шок — обвал индустрии видеоигр. Уроки для бизнеса
Обвал индустрии видеоигр, вошедший в историю как Atari шок, навсегда изменил ход истории развития высоких технологий. Тяжелый кризис...Песня Happy Birthday to You — судебные баталии и миллионы долларов
Повсеместно используемая для поздравлений песня Happy Birthday to You стала источником сомнительного заработка компании Warner/Chappel и причиной тяжбы.Лучший способ повысить продуктивность, эффективность и креативность вашего труда. Как ходьба стимулирует умственную деятельность
Научные исследования демонстрируют, что ходьба и пешие прогулки - лучший способ повысить продуктивность и эффективность умственного труда.Хамди Улукайа, создатель Chobani, делится секретами успеха. Оказывается, все просто…
Хамди Улукайа, основатель компании Chobani, производящей йогурт, построил миллиардный бизнес, опираясь на очень простые, но твердые принципы.Гитарист Metallica Кирк Хэмметт находит вдохновение в предпринимательстве
Выпив пива со старым знакомым, Кирк Хэмметт основал компанию. Гитарист Metallica находит вдохновение в предпринимательстве и относится к делу с любовью.
Уровни развития корпоративной культуры. От токсичной культуры до элитарной
Консалтинговая компания, проанализировавшая сотни организаций, выделяет уровни развития корпоративной культуры, позволяющие определить на каком этапе развития находится компания.Дэвид Блейн и его правило одного доллара. Как маг и бизнесмен принимает карьерные решения
Маг и бизнесмен Дэвид Блейн выполняет опасные трюки. Это его бизнес. Для оценки соотношения риска и выгоды от трюка он использует правило...Преобразование компании. Как избежать хождения по кругу и планомерно двигаться в намеченном направлении
Преобразование компании - процесс сложный и медленный. Часто менеджмент пытается найти какое-либо универсальное решение, которое позволит трансформировать организацию